高血压脑出血的外科规范化治疗新进展
自发性脑出血是指一种颅内血管在病理状态下破裂，导致血肿在脑实质和/或脑室内形成的非创伤性出血，而高血压脑出血是其中的主要原因。流行病学研究显示，我国的高血压脑出血发病率为50.6/10万～80.7/10万，其发病年龄多数在50岁以上，患者往往有血压控制不佳的病史。高血压脑出血最常见的部位在壳核、小脑和脑叶皮层下，而脑干、脑室和丘脑的出血比较少见。尽管目前针对高血压脑出血的外科治疗有所改进，但治疗效果仍不甚理想，多数幸存者治疗之后在感觉和运动功能方面出现了不同程度的缺失，给社会带来了极大的经济负担。因此，医务工作者一直在寻找更加有效的治疗方法。
规范化治疗现状
血肿清除术对于高血压脑出血患者是有积极治疗意义的，不仅可以解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，还可以防止血肿对健康脑组织的毒性作用。目前，外科治疗方法经历了开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿清除术和神经内镜下血肿清除术的发展。近年的临床研究对这些手术方法的优劣进行了分析。
与保守治疗和开颅手术相比，微创手术在治疗高血压脑出血的安全性和有效性方面还存在着争议。Tang等认为，与开颅手术和保守治疗相比，微创手术可以降低患者的病死率并且显著改善患者的预后和生活质量。多项关于神经内镜手术和开颅手术治疗高血压脑出血的研究表明：与开颅手术相比，神经内镜手术可以提高患者的GFO（good functionaloutcome）评分和血肿清除率，降低病死率和出血量，同时还缩短了患者的手术时间、住院时间和在重症监护病房的时间。此外，神经内镜手术在预防术后感染和并发症方面也有着积极的作用。但是在降低术后再出血发生率方面并没有明显的优势。同时，神经内镜手术对术者的要求比较高，而且往往需要与磁共振成像、超声等其他设备联合使用才能发挥较好的效果，这些都限制了其在基层医院的大规模应用。
Shao等认为，与传统的开颅手术相比，小骨窗血肿清除术可以缩短患者的住院时间和手术时间，但是并不能降低血肿清除率、术后再出血率和感染率。小骨窗血肿清除术凭借其损伤小、手术时间短的优势在未来有着较好的发展前景。但是因为骨窗的限制，导致其在某些深部血肿的治疗方面受到了限制。Gui等研究了126例高血压脑出血患者，其中63例接受神经内镜手术治疗，63例接受小骨窗血肿清除术治疗。结果表明：神经内镜手术在缩短手术时间，减少术中出血和提高血肿清除率方面有着显著的优势。此外，接受神经内镜手术治疗的患者有着更低的术后并发症发生率和更好的预后。
Mao等开展了立体定向软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效研究。他们发现，与小骨窗血肿清除术相比，立体定向软通道穿刺引流术可以快速有效地清除血肿，并且具有创伤小、恢复快和术后肺部感染、尿路感染和肝肾功能障碍等并发症发生率低的优点。同时，立体定向软通道穿刺引流术还促进了患者感觉和运动功能的恢复，提高了患者术后的生活质量，有效改善了预后。但立体定向穿刺引流术也有一定的缺点：（1）清除血肿不够迅速；（2）如果在治疗的过程中联合尿激酶等药物的话，有引起二次出血的风险；（3）步骤比较繁琐，达不到急诊手术的要求。
微创颅腔穿刺技术也被越来越多地用于高血压脑出血的治疗。Xia等评估了硬通道和软通道微创颅腔穿刺术治疗高血压脑出血的疗效差异。结果表明：与硬通道相比，软通道微创颅腔穿刺术具有减轻血肿周围脑组织水肿，降低脑出血部位氧化应激水平和炎症反应的优势，是高血压脑出血的理想治疗手段。一项纳入了108例高血压脑出血病历资料的回顾性研究表明：与微创穿刺引流术相比，神经内镜血肿清除术在血肿清除率、颅内感染结局、平均重症监护病房住院时间和术后早期康复时间方面更有优势。Liang等开展的研究表明：在高血压壳核出血治疗后神经功能改善、降低死亡率、提高患者独立生活能力和改善预后方面，微创颅内血肿液化引流术要优于开颅手术。
治疗手段新进展
随着脑出血基础研究领域的进步，人们对脑出血的病理生理过程有了更深入的认识。同时伴随高端医疗设备制造的发展，近年来一些用于治疗高血压脑出血的新手段被催生。
鉴于CT在脑出血检查中的独特优势，高血压脑出血患者通常需要在术前、围手术期和术后进行头部CT扫描，部分患者即使在手术过程中也需要接受头部CT检查。但是，大多数患者为了补液而使用了多条输液管，很难将这些患者转移到CT扫描室进行头CT检查。在这种情况下，便携式头部CT的使用就显得十分重要。Zhang等开展的研究结果显示：使用便携式3D头部CT进行三维重建图像引导下的锁孔显微血肿清除术是一种快速、微创的血肿清除方法。
立体定向技术经过这些年来不断地发展，目前在许多医院被用来精准靶向治疗颅内深部血肿。而近年来出现的机器人辅助立体定向技术则提供了三维可视化和多模态图像融合技术，辅助医生规划最佳血肿穿刺路径。机械手臂可自由定位于规划好的手术靶点，移动精度在1 mm以内。Wang等开展的研究显示：与保守治疗相比，无框架立体定向血肿穿刺引流术显著降低了患者的平均住院时间和平均住院费用。同时，术后3个月随访表明：所有患者的神经功能和生活质量均有所改善。医用神经外科机器人可以根据血肿的位置和形状精确规划手术路径，并具有创伤小、对脑内深部血肿定位精准度高等优点。对于高血压脑出血患者来说，机器人辅助立体定向技术是一种安全高效的血肿引流和清除方法，具有良好的发展前景。
需要注意的问题
随着神经内镜手术在各大医院的广泛开展，越来越多的高血压脑出血患者开始接受这种新的治疗方法。因为神经内镜手术强调微创性，其狭窄的手术切口对血肿清除率产生了影响。Hayashi等开展的回顾性研究对影响血肿清除率的因素进行了分析。研究纳入了28例血肿体积＞30 ml、发作24 h内入院、格拉斯哥昏迷评分≥4分的患者，结果显示：为了在术后获得较好的血肿清除率，主刀医生应具有丰富的手术经验（已进行超过10例神经内镜血肿清除术）。此外，从血肿清除率的角度来看，该手术方式对于合并有慢性肾功能衰竭或肝硬化的患者来说并不是最佳的术式。
高血压脑出血术后并发的颅内感染是影响患者预后的重要因素。目前的常规治疗效果不佳。Chen等开展了腰大池引流联合鞘内注射抗生素治疗高血压脑出血术后颅内感染的疗效研究。结果表明：腰大池引流联合鞘内注射抗生素治疗可以明显改善感染控制时间和控制率，同时降低脑积水发生率。
小结与展望
虽然有越来越多的治疗方法被发明出来治疗高血压脑出血，但是目前的治疗困境在于如何选择对患者最有利的手术方式。我国目前缺乏相应的外科治疗规范。
一项跨国的大型、多中心随机临床试验（STICH研究）表明：相比于保守治疗，早期开颅手术并不能显著降低高血压脑出血患者的病死率、改善患者预后。但是该试验有一定的局限性。对于出血量大和需要急诊手术的患者而言，传统开颅手术有着其独特的优势。通过对各种术式的优劣性比较发现，微创和个体化可能是未来外科治疗高血压脑出血的发展方向。但是合理的术式选择需要根据患者的年龄、出血部位、血肿的体积和形状、基础疾病、家属意愿、主刀医生的个人技术水平和当地的医疗条件等进行综合考量。此外，患者在术前、围手术期和术后的临床管理也很重要，多学科协作的卒中单元模式有望在提高患者术后生活质量和改善预后方面发挥更加积极的作用。
（摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第5期）